Formulaire médical

Information personelle

Nom de famille :

Prénom :

Courriel :

Sex :

Age :

Date de naissance: (aaaa/mm/jj) :

année :

mois :

jour :

Je suis Inscrit(e) pour la (les) semaine(s) # :

No. Assurance maladie :

Date d'expiration :

Historique médical

1. Avez-vous eu un examen médical durant la dernière année?

2. Souffrez-vous d'une des maladies suivantes : diabète, migraines, perte de conscience, épilepsie, haute pression, douleurs à l'abdomen, asthme, nausées-étourdissements ?

Si oui, veillez décrire votre condition :

3. Souffrez-vous d'allergies?

Spécifier :

4. Portez-vous un bracelet médical?

Spécifier :

5. Prenez-vous des médicaments?

Spécifier :

6. Avez-vous été hospitalisé durant la dernière année?

Spécifier :

7. Souffrez-vous de problèmes physiques ou blessures?

Spécifier :

8. Portez-vous des lentilles?

En cas d'urgence, qui devons-nous contacter?

Nom de famille :

Prénom :

Tél :

Tél (bureau) :

Tennis Camp 2012